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客戶(hù)買(mǎi)保險(xiǎn)理賠遭拒 招商信諾被指刁難人

2017-4-1 11:03| 發(fā)布者: 解剛| 查看: 1133| 評(píng)論: 0

  聲稱(chēng)“住院、門(mén)診全部理賠,特色專(zhuān)家免費(fèi)預(yù)約”,招商信諾人壽保險(xiǎn)有限公司推出的“智享睿健高端個(gè)人醫(yī)療險(xiǎn)”保險(xiǎn)產(chǎn)品讓市民鄒先生心動(dòng)了。在續(xù)保期間,鄒先生到醫(yī)院做了個(gè)冠脈造影手術(shù),保險(xiǎn)公司也承諾可理賠。但當(dāng)鄒先生拿著3萬(wàn)余元賬單要理賠時(shí),保險(xiǎn)公司又說(shuō)鄒先生隱瞞了病史,不予理賠。

  保險(xiǎn)宣傳很誘人

  鄒先生告訴記者,招商信諾智享睿健高端個(gè)人醫(yī)療險(xiǎn)的宣傳材料講得很好,保險(xiǎn)公司給投保人全額報(bào)銷(xiāo)門(mén)診和住院的費(fèi)用。還可免費(fèi)預(yù)約上海各大醫(yī)院特色門(mén)診的專(zhuān)家。

  2015年2月15日,鄒先生首次投保,花了23000元保費(fèi)。同年3月26日,鄒先生去某醫(yī)院看了一次病,被診斷為肥厚性心臟病,包括201元的掛號(hào)費(fèi)在內(nèi),共花了981元。投保的第一年,鄒先生就看了這一次病。因?yàn)轶w驗(yàn)良好,他又花20000多元,續(xù)保一年。

  承諾理賠后又反悔

  2016年5月,即續(xù)保三個(gè)月后,鄒先生因心臟問(wèn)題去某知名三甲醫(yī)院看專(zhuān)家門(mén)診!搬t(yī)生檢查后建議我做一個(gè)心臟冠脈造影手術(shù),看看是否需要心臟搭橋。”

  鄒先生告訴記者,因?yàn)樽约合氲叫诺眠^(guò)的醫(yī)院去做造影手術(shù),而該險(xiǎn)種條款要求,“若未取得預(yù)授權(quán),可能造成理賠延遲,也有可能拒絕給付全部或部分理賠款項(xiàng)”,于是,鄒先生按要求致電招商信諾服務(wù)熱線,并于2016年5月15日發(fā)送電子郵件申請(qǐng)授權(quán)。電子郵件稱(chēng):“因?yàn)樾呐K病原因需轉(zhuǎn)到某醫(yī)院心內(nèi)科”,并詳細(xì)敘述了做冠脈造影時(shí)間和相關(guān)醫(yī)生的姓名。

  第二天下午,鄒先生收到招商信諾回復(fù)的電子郵件:“已收到您轉(zhuǎn)院至某醫(yī)院特需部住院的信息,根據(jù)您的病情,如醫(yī)生建議您在某醫(yī)院進(jìn)行冠脈造影術(shù)或冠脈CTA 及其他心臟檢查,包括血液檢查及心臟B超等,以及相應(yīng)的藥物治療,我司均可賠付。”

  有了電子郵件的背書(shū),鄒先生沒(méi)有后顧之憂(yōu)了。在醫(yī)院做完冠脈造影手術(shù)后,醫(yī)生認(rèn)為不需進(jìn)行心臟搭橋,鄒先生就拿著3萬(wàn)多元的發(fā)票出院了?僧(dāng)他向招商信諾申請(qǐng)理賠時(shí),卻遭到了刁難!皩(duì)方說(shuō)我隱瞞了病史,不賠付,不續(xù)保!

  針對(duì)鄒先生投訴一事,記者昨日發(fā)郵件至招商信諾詢(xún)問(wèn)相關(guān)問(wèn)題,截至昨晚發(fā)稿時(shí),對(duì)方未回復(fù)。

  ●律師觀點(diǎn)

  如認(rèn)定隱瞞病史應(yīng)提供證據(jù)

  北京(上海)大成律師事務(wù)所顧偉律師認(rèn)為,鄒先生按合同規(guī)定繳納了保險(xiǎn)費(fèi),就能獲得相應(yīng)保險(xiǎn)金給付的請(qǐng)求權(quán),F(xiàn)鄒先生出現(xiàn)合同約定的醫(yī)療事項(xiàng),且發(fā)郵件給招商信諾詳細(xì)說(shuō)明了情況,也得到對(duì)方的賠付承諾肯定。

  根據(jù)鄒先生所述,其在投保的第一年去醫(yī)院看病被診斷為肥厚性心臟病且花了900余元,招商信諾予以了理賠,在第二年鄒先生因同樣的病情需去醫(yī)院檢查,共花費(fèi)3萬(wàn)余元,招商信諾卻以鄒先生隱瞞病史拒絕賠付。如果鄒先生所述以上情況屬實(shí),第一,在鄒先生購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療險(xiǎn)時(shí),招商信諾的銷(xiāo)售人員應(yīng)對(duì)其病史情況予以核實(shí)。第二,在投保第一年,鄒先生被診斷為肥厚性心臟病并得到了招商信諾的賠付,且第二年進(jìn)行了續(xù)保,這也表明了招商信諾認(rèn)為鄒先生患該病進(jìn)行治療不屬于隱瞞病史不予賠付的情況。第三,招商信諾在第一次進(jìn)行賠付且同意續(xù)保的前提下,第二次拒絕賠付明顯是不履行合同義務(wù)的行為。第四,還應(yīng)該明確出現(xiàn)上述病史隱瞞的情況是否屬于合同約定的不予賠付情形。最后,如招商信諾所稱(chēng)鄒先生隱瞞了上述病史,其也應(yīng)該提供相應(yīng)的證據(jù)予以證明。

  晨報(bào)記者 佟繼萍

  聲稱(chēng)“住院、門(mén)診全部理賠,特色專(zhuān)家免費(fèi)預(yù)約”,招商信諾人壽保險(xiǎn)有限公司推出的“智享睿健高端個(gè)人醫(yī)療險(xiǎn)”保險(xiǎn)產(chǎn)品讓市民鄒先生心動(dòng)了。在續(xù)保期間,鄒先生到醫(yī)院做了個(gè)冠脈造影手術(shù),保險(xiǎn)公司也承諾可理賠。但當(dāng)鄒先生拿著3萬(wàn)余元賬單要理賠時(shí),保險(xiǎn)公司又說(shuō)鄒先生隱瞞了病史,不予理賠。

  保險(xiǎn)宣傳很誘人

  鄒先生告訴記者,招商信諾智享睿健高端個(gè)人醫(yī)療險(xiǎn)的宣傳材料講得很好,保險(xiǎn)公司給投保人全額報(bào)銷(xiāo)門(mén)診和住院的費(fèi)用。還可免費(fèi)預(yù)約上海各大醫(yī)院特色門(mén)診的專(zhuān)家。

  2015年2月15日,鄒先生首次投保,花了23000元保費(fèi)。同年3月26日,鄒先生去某醫(yī)院看了一次病,被診斷為肥厚性心臟病,包括201元的掛號(hào)費(fèi)在內(nèi),共花了981元。投保的第一年,鄒先生就看了這一次病。因?yàn)轶w驗(yàn)良好,他又花20000多元,續(xù)保一年。

  承諾理賠后又反悔

  2016年5月,即續(xù)保三個(gè)月后,鄒先生因心臟問(wèn)題去某知名三甲醫(yī)院看專(zhuān)家門(mén)診!搬t(yī)生檢查后建議我做一個(gè)心臟冠脈造影手術(shù),看看是否需要心臟搭橋。”

  鄒先生告訴記者,因?yàn)樽约合氲叫诺眠^(guò)的醫(yī)院去做造影手術(shù),而該險(xiǎn)種條款要求,“若未取得預(yù)授權(quán),可能造成理賠延遲,也有可能拒絕給付全部或部分理賠款項(xiàng)”,于是,鄒先生按要求致電招商信諾服務(wù)熱線,并于2016年5月15日發(fā)送電子郵件申請(qǐng)授權(quán)。電子郵件稱(chēng):“因?yàn)樾呐K病原因需轉(zhuǎn)到某醫(yī)院心內(nèi)科”,并詳細(xì)敘述了做冠脈造影時(shí)間和相關(guān)醫(yī)生的姓名。

  第二天下午,鄒先生收到招商信諾回復(fù)的電子郵件:“已收到您轉(zhuǎn)院至某醫(yī)院特需部住院的信息,根據(jù)您的病情,如醫(yī)生建議您在某醫(yī)院進(jìn)行冠脈造影術(shù)或冠脈CTA 及其他心臟檢查,包括血液檢查及心臟B超等,以及相應(yīng)的藥物治療,我司均可賠付。”

  有了電子郵件的背書(shū),鄒先生沒(méi)有后顧之憂(yōu)了。在醫(yī)院做完冠脈造影手術(shù)后,醫(yī)生認(rèn)為不需進(jìn)行心臟搭橋,鄒先生就拿著3萬(wàn)多元的發(fā)票出院了?僧(dāng)他向招商信諾申請(qǐng)理賠時(shí),卻遭到了刁難!皩(duì)方說(shuō)我隱瞞了病史,不賠付,不續(xù)保!

  針對(duì)鄒先生投訴一事,記者昨日發(fā)郵件至招商信諾詢(xún)問(wèn)相關(guān)問(wèn)題,截至昨晚發(fā)稿時(shí),對(duì)方未回復(fù)。

  ●律師觀點(diǎn)

  如認(rèn)定隱瞞病史應(yīng)提供證據(jù)

  北京(上海)大成律師事務(wù)所顧偉律師認(rèn)為,鄒先生按合同規(guī)定繳納了保險(xiǎn)費(fèi),就能獲得相應(yīng)保險(xiǎn)金給付的請(qǐng)求權(quán)。現(xiàn)鄒先生出現(xiàn)合同約定的醫(yī)療事項(xiàng),且發(fā)郵件給招商信諾詳細(xì)說(shuō)明了情況,也得到對(duì)方的賠付承諾肯定。

  根據(jù)鄒先生所述,其在投保的第一年去醫(yī)院看病被診斷為肥厚性心臟病且花了900余元,招商信諾予以了理賠,在第二年鄒先生因同樣的病情需去醫(yī)院檢查,共花費(fèi)3萬(wàn)余元,招商信諾卻以鄒先生隱瞞病史拒絕賠付。如果鄒先生所述以上情況屬實(shí),第一,在鄒先生購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療險(xiǎn)時(shí),招商信諾的銷(xiāo)售人員應(yīng)對(duì)其病史情況予以核實(shí)。第二,在投保第一年,鄒先生被診斷為肥厚性心臟病并得到了招商信諾的賠付,且第二年進(jìn)行了續(xù)保,這也表明了招商信諾認(rèn)為鄒先生患該病進(jìn)行治療不屬于隱瞞病史不予賠付的情況。第三,招商信諾在第一次進(jìn)行賠付且同意續(xù)保的前提下,第二次拒絕賠付明顯是不履行合同義務(wù)的行為。第四,還應(yīng)該明確出現(xiàn)上述病史隱瞞的情況是否屬于合同約定的不予賠付情形。最后,如招商信諾所稱(chēng)鄒先生隱瞞了上述病史,其也應(yīng)該提供相應(yīng)的證據(jù)予以證明。


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