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一、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展?fàn)顩r (一)什么是醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)? 2010年7月1日,我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后,國(guó)內(nèi)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)可解釋為:所謂醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn), 即醫(yī)療損害責(zé)任保險(xiǎn),醫(yī)院作為投保主體,對(duì)其醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中,因執(zhí)業(yè)過(guò)失造成患者人身?yè)p害,保險(xiǎn)人按照保險(xiǎn)合同的約定負(fù)責(zé)賠償。 屬于法人保險(xiǎn),一般由醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為投保人。 (二)國(guó)家對(duì)發(fā)展醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)有何政策? 1、2007年6月21日,衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、中國(guó)保監(jiān)會(huì)下發(fā)《關(guān)于推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知》,要求各級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門(mén)和保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)要本著“積極探索、穩(wěn)步推進(jìn)”的原則,積極推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作。 2、2014年,國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、司法部、財(cái)政部、中國(guó)保監(jiān)會(huì)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局下發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作的意見(jiàn)》,明確要求衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)、中醫(yī)藥管理部門(mén)要統(tǒng)一組織、推動(dòng)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。到2015年底前,全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院參保率應(yīng)當(dāng)達(dá)到100%;二級(jí)公立醫(yī)院參保率應(yīng)當(dāng)達(dá)到90%以上。 (三)目前國(guó)內(nèi)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的情況是怎樣的? 我國(guó)從80年代末開(kāi)始,在北京、上海、云南、南京、青島等省市先后開(kāi)展了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。但由于體制環(huán)境、宣傳、認(rèn)識(shí)等多方面原因,醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展十分遲緩,在解決醫(yī)患糾紛中的特殊作用未能得到發(fā)揮。 2000年以后,各地開(kāi)始大力發(fā)展探索醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。目前,全國(guó)各地都將醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的推動(dòng)作為衛(wèi)生行政部門(mén)的重要工作。 2014年,我國(guó)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入18.8億元,為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供風(fēng)險(xiǎn)保障338億元,2014年已決賠款11.4億元,未決賠款8.7億元。 2015年,我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)保費(fèi)收入23.64億元,為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供風(fēng)險(xiǎn)保障506.1億元。 醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展呈現(xiàn)了以下幾個(gè)特點(diǎn): 1、從承保公司方面說(shuō) 主要是人保、平安、太保、陽(yáng)光、國(guó)壽財(cái)、中華聯(lián)合等中大型保險(xiǎn)公司承保。 2、從開(kāi)展的地區(qū)方面說(shuō) 北京、天津、貴州、廣西、甘肅、寧夏等以省為單位開(kāi)展; 江西、遼寧、山東、河北等以市為單位開(kāi)展。 3、從開(kāi)展的保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司方面說(shuō) 保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司的介入成為趨勢(shì),大部分省份都不同程度聘請(qǐng)了保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人。但是只有少數(shù)幾家有專(zhuān)業(yè)實(shí)力的公司開(kāi)展此類(lèi)業(yè)務(wù)。 4、從配套機(jī)制方面來(lái)說(shuō) 完善以人民調(diào)解為主體,院內(nèi)調(diào)解、人民調(diào)解、司法調(diào)解、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制有機(jī)結(jié)合的“三調(diào)解一保險(xiǎn)”制度體系,是國(guó)家針對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)作出的明確發(fā)展方向。 2000年以后,國(guó)內(nèi)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展往往伴隨著醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機(jī)制的建設(shè)。 我國(guó)從2006年開(kāi)始探索醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制,即醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機(jī)制。 人民調(diào)解既是我國(guó)法制建設(shè)中一項(xiàng)獨(dú)特的制度,也是我國(guó)矛盾糾紛解決機(jī)制的重要組成部分,具有第三方主持、調(diào)解中立、案件處理快捷等優(yōu)勢(shì)。在現(xiàn)有法律制度下,通過(guò)人民調(diào)解委員會(huì)這個(gè)相對(duì)獨(dú)立的第三方介入醫(yī)療糾紛的處理,無(wú)疑是目前非訴訟解決醫(yī)療糾紛的最好方式。 二、存在的問(wèn)題及解決思路 (一)目前醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展,存在哪些問(wèn)題? 1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保積極性不一 大型醫(yī)院的醫(yī)療收入較多,有足夠的資金處理醫(yī)療糾紛賠償,目前國(guó)內(nèi)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)產(chǎn)品的保險(xiǎn)金額(責(zé)任限額)一般最高500-600萬(wàn)元,而對(duì)應(yīng)的保費(fèi)可能會(huì)達(dá)到300多萬(wàn)元,甚至有些醫(yī)院的保費(fèi)接近保額。 因此,此種情況下的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)對(duì)大型醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)損失轉(zhuǎn)嫁作用有限,醫(yī)院投保不積極。 對(duì)小醫(yī)院尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言,其醫(yī)療收入較少,醫(yī)療糾紛賠償能力較弱,醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)對(duì)此類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)損失轉(zhuǎn)嫁作用較大,醫(yī)院投保積極。 2、保險(xiǎn)公司承保積極性不一 醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)與其他責(zé)任保險(xiǎn)有很大的不同,眾所周知,保險(xiǎn)承保的是偶然事件,醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)承保的是醫(yī)療執(zhí)業(yè)過(guò)失,而醫(yī)療執(zhí)業(yè)過(guò)失在醫(yī)療行業(yè)屬于常發(fā)生事件,尤其是大型醫(yī)療機(jī)構(gòu),這導(dǎo)致醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的賠付率過(guò)高,屬于保險(xiǎn)公司謹(jǐn)慎承保的業(yè)務(wù)。 在《侵權(quán)法》實(shí)施的2010年前后,國(guó)內(nèi)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)整體賠付較高,保險(xiǎn)公司的綜合成本率達(dá)到甚至超過(guò)110%。許多保險(xiǎn)公司不愿承保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn),而后經(jīng)過(guò)幾年發(fā)展,尤其是國(guó)家政策的推行,醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)承保環(huán)境逐漸改善,但是保險(xiǎn)公司的承保積極性還是不一。主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面: 一方面是,不同的保險(xiǎn)公司對(duì)于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的承保政策不一。大型保險(xiǎn)公司承保積極性相對(duì)較高。由于賠付的壓力,小型保險(xiǎn)公司的承保積極性相對(duì)較低,有些保險(xiǎn)公司甚至不涉及該項(xiàng)業(yè)務(wù)。 另一方面,保險(xiǎn)公司對(duì)于不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承保積極性也不一樣。二級(jí)以上的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中了大量的醫(yī)療行為,屬于高風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)的,保險(xiǎn)公司往往承保積極性不高,而對(duì)于二級(jí)以下尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),屬于低風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)的,保險(xiǎn)公司承保積極性較高。 3、人民調(diào)解制度不成熟,制約醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的快速開(kāi)展 對(duì)于醫(yī)療糾紛來(lái)說(shuō),醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機(jī)制是解決了醫(yī)療糾紛的處理途徑,而醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是解決了醫(yī)療糾紛賠償資金來(lái)源。兩者是流程上的對(duì)接,又相互作用,相互結(jié)合,才能發(fā)揮新型醫(yī)療糾紛處理制度的優(yōu)勢(shì)和作用。人民調(diào)解制度的發(fā)展勢(shì)必會(huì)影響醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展。目前,我國(guó)的醫(yī)療糾紛人民調(diào)解制度屬于探索階段,還不成熟,主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面: 第一,調(diào)解隊(duì)伍專(zhuān)業(yè)化有待提高。目前,我國(guó)大部分調(diào)解員都是兼職,多從事醫(yī)療和司法行業(yè),并沒(méi)有經(jīng)過(guò)人民調(diào)解員的正規(guī)培訓(xùn)上崗。 第二,醫(yī)調(diào)委的經(jīng)費(fèi)來(lái)源受限。根據(jù)財(cái)政部、司法部《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)人民調(diào)解工作經(jīng)費(fèi)保障的意見(jiàn)》規(guī)定,專(zhuān)業(yè)性人民調(diào)解組織的運(yùn)行經(jīng)費(fèi)納入財(cái)政預(yù)算。但是不少省份沒(méi)有充足的財(cái)政預(yù)算,財(cái)政補(bǔ)貼補(bǔ)貼數(shù)額如何確定,也沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。 第三,調(diào)解工作流程有待規(guī)范化和制度化。其主要體現(xiàn)在目前各地醫(yī)調(diào)委沒(méi)有統(tǒng)一的調(diào)解流程和調(diào)解標(biāo)準(zhǔn)。 4、產(chǎn)品適應(yīng)性不強(qiáng) 醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)經(jīng)過(guò)幾年的發(fā)展,產(chǎn)品有了一定程度的改進(jìn),但是還不完全適合目前國(guó)內(nèi)醫(yī)療行業(yè)的實(shí)際情況。 (1)計(jì)費(fèi)方式不合理 目前醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)大部分保險(xiǎn)公司的收費(fèi)都是基礎(chǔ)保費(fèi)和差異費(fèi)率的形式;A(chǔ)保費(fèi)主要是床位保費(fèi)、醫(yī)務(wù)人員保費(fèi)、手術(shù)人次保費(fèi)等。這種保費(fèi)計(jì)算方式已與目前的衛(wèi)生行業(yè)的現(xiàn)狀不匹配。 床位保費(fèi),即按照床位數(shù)量收保費(fèi),在國(guó)家的統(tǒng)計(jì)中,床位有實(shí)有床位、開(kāi)放床位、核定床位,各種床位的差距很大。 床位只是代表醫(yī)院的住院情況,并且床位的使用情況每天都在變化,按照床位數(shù)量收取固定的保費(fèi)顯然不妥。 醫(yī)務(wù)人員保費(fèi),即按照醫(yī)生和護(hù)士來(lái)收入保費(fèi),而其他的醫(yī)務(wù)人員比如麻醉師、藥劑師等沒(méi)有體現(xiàn),另外一方面,醫(yī)院會(huì)有逆向選擇,為節(jié)省保費(fèi),醫(yī)院會(huì)選擇風(fēng)險(xiǎn)高的科室醫(yī)生投保。 手術(shù)人次保費(fèi),即按照手術(shù)人次數(shù)收取保費(fèi),手術(shù)是診療行為的其中一項(xiàng),并不能完全反應(yīng)整個(gè)診療行為的風(fēng)險(xiǎn)。 (2)責(zé)任范圍 在《侵權(quán)法》實(shí)施之前,醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)主要承保醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯(cuò),《侵權(quán)法》實(shí)施后,修改為執(zhí)業(yè)過(guò)失,但是責(zé)任范圍仍然未完全適合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的現(xiàn)狀,比如整形美容、體檢,因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷,或者輸入不合格的血液,或藥品不良反應(yīng)造成患者損害等,保險(xiǎn)公司都不賠付。 (3)被保險(xiǎn)人范圍狹窄 醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在國(guó)內(nèi)屬于法人保險(xiǎn),而非自然人保險(xiǎn),投保人是醫(yī)療機(jī)構(gòu),被保險(xiǎn)人是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員,而在實(shí)際操作中,醫(yī)院投保了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn),并不是所有的醫(yī)務(wù)人員都是被保險(xiǎn)人,保險(xiǎn)公司一般都是要求醫(yī)院提供醫(yī)務(wù)人員名單,不在名單之內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員不是被保險(xiǎn)人,出險(xiǎn)后,保險(xiǎn)公司不負(fù)責(zé)賠償。而對(duì)一些實(shí)習(xí)生、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員、臨時(shí)外聘專(zhuān)家、會(huì)診專(zhuān)家等都不在保障范圍之內(nèi)。 同時(shí),隨著我國(guó)醫(yī)療體制改革的進(jìn)程,多點(diǎn)執(zhí)業(yè)成為發(fā)展趨勢(shì),醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)“不隨醫(yī)生多點(diǎn)”而只保障在本院執(zhí)業(yè)的醫(yī)生。 (二)如何解決這些問(wèn)題? 1、改進(jìn)完善醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)產(chǎn)品 對(duì)于現(xiàn)有的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)產(chǎn)品,保險(xiǎn)公司依托我國(guó)衛(wèi)生行業(yè)的實(shí)際情況,結(jié)合近幾年開(kāi)展的經(jīng)驗(yàn),改進(jìn)完善或開(kāi)發(fā)適合當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況的保險(xiǎn)產(chǎn)品,使之更具有適合性,提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投保積極性。 2、實(shí)行區(qū)域“統(tǒng)! 所謂區(qū)域“統(tǒng)保”即在某一區(qū)域內(nèi),醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照統(tǒng)一的保險(xiǎn)條件一起參加投保,形成規(guī)模采購(gòu)效應(yīng),發(fā)揮大數(shù)法則作用,不僅提高醫(yī)院的保險(xiǎn)利益,而且也有利于提供保險(xiǎn)公司承保積極性,避免單個(gè)風(fēng)險(xiǎn)較高的醫(yī)院保險(xiǎn)公司不承保的局面。 統(tǒng)保的區(qū)域越廣、越大,上述作用的發(fā)揮也越大。 2、大小醫(yī)院應(yīng)保盡保 風(fēng)險(xiǎn)高的大醫(yī)院和風(fēng)險(xiǎn)小的小醫(yī)院或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)一起參加投保,并且盡可能的擴(kuò)大投保覆蓋面。如此一來(lái),對(duì)于整體的賠付情況非常有利,提高小醫(yī)院抗風(fēng)險(xiǎn)能力的同時(shí),提高了保險(xiǎn)公司的承保積極性。 3、補(bǔ)充完善多險(xiǎn)種 目前的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)主要是針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)責(zé)任風(fēng)險(xiǎn),除此之外,大力發(fā)展針對(duì)醫(yī)生的個(gè)人執(zhí)業(yè)責(zé)任風(fēng)險(xiǎn),以便適應(yīng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的發(fā)展,大力發(fā)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)的非執(zhí)業(yè)責(zé)任保險(xiǎn),以及醫(yī)療意外保險(xiǎn)等。 通過(guò)上述險(xiǎn)種的發(fā)展,合力解決醫(yī)療糾紛賠償問(wèn)題,緩和醫(yī)患關(guān)系。 4、完善第三方調(diào)解機(jī)制 (1)加強(qiáng)人民調(diào)解員隊(duì)伍建設(shè) 要做好醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作,需要在調(diào)解員選任、調(diào)解技能培訓(xùn)、補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)等方面建立一整套完善的工作制度。一是做到選舉與聘任相結(jié)合,注重吸納具有較強(qiáng)專(zhuān)業(yè)知識(shí)和較高調(diào)解技能、熱心調(diào)解事業(yè)的人民調(diào)解員。二是組織學(xué)習(xí)和培訓(xùn),提高調(diào)解員調(diào)解技能。注重醫(yī)療規(guī)章制度、醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)、法律知識(shí)、心理學(xué)知識(shí)的培訓(xùn)。三是制定合理的補(bǔ)貼機(jī)制,體現(xiàn)對(duì)調(diào)解員的激勵(lì)考核,以充分調(diào)動(dòng)調(diào)解員的工作積極性和主動(dòng)性。 (2)建立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解資金保障機(jī)制 醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作離不開(kāi)政府的認(rèn)可、指導(dǎo)和幫助,政府應(yīng)加大對(duì)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)投入,為人民調(diào)解組織預(yù)留適當(dāng)比例的財(cái)政預(yù)算,并做到專(zhuān)款專(zhuān)用,以保證醫(yī)調(diào)委能夠?qū)P奶幚磲t(yī)療糾紛,維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。同時(shí)鼓勵(lì)商業(yè)機(jī)構(gòu)為醫(yī)調(diào)委提供資金支持。 (3)推進(jìn)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解的規(guī)范化管理 要加強(qiáng)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解的規(guī)范化管理。一是加強(qiáng)工作流程的規(guī)范化和制度化。應(yīng)注意規(guī)范調(diào)解程序的各個(gè)環(huán)節(jié),把群眾訴求納入制度化、規(guī)范化、法制化的軌道,維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益,確保工作的規(guī)范和有序。二是政府部門(mén)要加強(qiáng)監(jiān)督指導(dǎo)。司法行政部門(mén)要從法律、政策、制度和工作方法等方面入手對(duì)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解實(shí)施科學(xué)的指導(dǎo)。三是把調(diào)解作為訴訟前置程序。對(duì)醫(yī)療糾紛實(shí)行調(diào)解前置,當(dāng)事人未提出調(diào)解申請(qǐng)而直接起訴的,其起訴書(shū)視同調(diào)解申請(qǐng)。四是尋找專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)提供支持。如可以通過(guò)保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司督促保險(xiǎn)公司及時(shí)足額執(zhí)行醫(yī)調(diào)委調(diào)解結(jié)果。 |
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